北海道中央自動車学校
インターネットよりお申し込みいただいた方には、教習料金を割引いたします。
(他の割引との併用はできません)
 
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内容を確認後、ご連絡いたします。
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【個人情報の取り扱いについて】
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詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。
 
 
■入学希望日 

(※)入学日時について
入学は毎日行っております。
◇ 火〜土 9:00〜21:00
◇ 日・祝・月 9:00〜16:00
※入学後に、運転適性検査・学科教習の開始などをご相談します。
 
■お名前 
 
■ふりがな 
 
■性別 
 
■生年月日 
例)15/01/01
歳)
 
■住民票の住所 
 
■住所  
※建物名・お部屋番号までご記入ください
例)012-3456
 
■電話番号  ※携帯可
 
■メールアドレス 
※半角英数字
 
■保護者 (20歳未満のみ)
住所
お名前
ふりがな
 
■職業 
 
■学校・学年/勤務先
 
■勤務先の電話番号
 
■教習車種 
普通AT 大型特殊 普通二輪 大型二輪
 
■所持免許 
普通MT 普通AT 大型特殊 普通二輪 大型二輪 小特 原付 二種 なし
 
■紹介者はいますか? 
 
■紹介者 上記でいると答えた方のみ
お名前
電話番号
 
■過去の免許保持記録
普通車・二輪・原付などを取得したことがり、現在免許がない
はい  いいえ
※はいとお答えした方のみ選択してください
失効  取消  紛失
 
■医師・看護師等の免許
※資格がある方は、資格者証(免許証)をお持ちください
 
■パンフレット送付希望
はい  いいえ
 
■ご質問内容 
 
 
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